053 82 05 11
avondzon.erpe@telenet.be
Botermelkstraat 12 - 9420 Erpe-Mere
Follow us on
Facebook
Home
Corona INFO
AANBOD
Woon- en zorgcentrum
Assistentiewoningen
Kortverblijf
Dagopvang
Crisisopvang
Thuiszorg
Wie zijn we
Activiteiten
Vacatures
Inschrijven
Contact
Inschrijvingsformulier
Enkel inschrijven indien de opname nodig is binnen de 3 maanden
*Naam van diegene die ingeschreven moet worden:
*voor welke hulpverlening:
woon- en zorgcentrum
assistentiewoning
kortverblijf(data onderaan noteren)
dag- en nachtopvang
crisisopvang(data onderaan noteren)
thuiszorg
Data van ... tot ...
*Geboortedatum
*Geboorteplaats:
*Huidig adres:
.
Straatnaam:
Huisnummer:
Postcode:
Gemeente:
*telefoon of GSM nr:
*Naam contactpersoon:
*E-mail adres inschrijver of contactpersoon:
*Adres contactpersoon:
Straatnaam:
Huisnummer:
Postcode:
Gemeente:
*telefoon of GSM nr contactpersoon:
Mogelijke zelfstandigheid:
Wassen:
aleen
met hulp
Kleden:
alleen
met hulp
Verplaatsen:
alleen
met hulp
Toiletbezoek:
alleen
met hulp
Incontinent:
ja
neen
Eten:
alleen
met hulp
Tijdsbesef:
ja
neen
Plaatsbesef:
ja
neen
Hoe contacteren wij u het beste:
telefoon
mail
Heeft u nog opmerkingen of vragen:
Velden met * zijn verplicht in te vullen